Majoration de la part à la charge de l’assuré pour certaines consultations médicales au 1er janvier 2006

A partir du 1er janvier 2006, la part des honoraires de médecins restant à la charge de l’assuré (ticket modérateur) sera augmentée pour les consultations médicales et pour les hospitalisations non prescrites par le médecin traitant ou décidées sans concertation avec celui-ci.  Deux décrets définissent les conditions réglementaires de cette augmentation, à savoir : la fourchette de la majoration (entre 7,5 % et 12,5 % du tarif de base de la sécurité sociale), les situations particulières et les publics concernés. Une décision de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie doit fixer le taux définitif de la majoration.  Source : décrets n°  2005-1368  et n° 2005-1369  du 3 novembre 2005. La base de remboursement

Elle est établie en pourcentage du tarif conventionnel ou tarif opposable. 

Le tarif opposable est le tarif pratiqué par les professionnels conventionnés en secteur 1. Il sert par ailleurs de base de remboursement pour les actes effectués par les professionnels conventionnés en secteur 2. 

Les actes des praticiens non conventionnés sont remboursés moins de 1 euro par l'assurance maladie. 

Montants depuis le 1er juillet 2005. 

L'ensemble des tarifs de consultations, des visites est détaillé sur le site de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS). 

Les principales majorations autorisées en plus du tarif de consultation conventionnel sont les suivantes : 

• majoration de coordination : elle est de 2 EUR  pour la majorité des spécialités ( 4 EUR   pour les patients de moins de 16 ans) ; de 3 EUR  pour les psychiatres, neuropsychiatres et neurologues ( 5,70 EUR  pour les moins de 16 ans) ;  

• majoration nourrisson : elle porte le montant de la consultation effectuée pour des enfants âgés de 0 à 2 ans (hors situations prévues pour le forfait pédiatrique) à 25 EUR  pour un généraliste, 30 EUR pour un pédiatre ;  

• forfait pédiatrique : 5 EUR  pour les consultations ou les visites spécifiques aux trois examens pédiatriques obligatoires, qui nécessitent l'établissement de certificats de santé et interviennent entre les âges de 0 à 24 mois inclus, qu'elles soient effectuées par un généraliste ou par un pédiatre. Ce forfait est pris en charge à 100%.  

Montants depuis le 1er juillet 2005. 

Certains médicaments sont remboursés sur la base d'un tarif forfaitaire de responsabilité, équivalent au prix du médicament générique correspondant. La liste des médicaments concernés est fixée par arrêté, publié au Journal Officiel. 

Il convient de distinguer : 

• le ticket modérateur : part non remboursée par l’assurance maladie mais éventuellement par une mutuelle ou une assurance complémentaire ; 

• les frais liés à certaines spécialités non remboursés par l'assurance maladie, mais qui peuvent être pris en charge par certaines mutuelles ou assurances santé complémentaires (ex : ostéopathie) ; 

• la participation de l'assuré obligatoire, mise en place en vertu du principe de responsabilisation des usagers de la santé et qui ne peut être remboursée ni par le régime de base de l’assurance maladie, ni par un contrat d'assurance ou de mutuelle complémentaires. 

Cette participation obligatoire de l’assuré recouvre la participation forfaitaire de 1 euro et le dépassement d’honoraires autorisé en dehors du parcours de soins. 

Mise en place depuis le 1er janvier 2005, elle est déduite de la base de remboursement de l'assurance maladie pour chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, un examen radiologique, une analyse de biologie médicale. 

Limitée à 50 EUR  par an et par personne, cette participation forfaitaire reste obligatoirement à la charge de l'assuré.  

• les personnes de moins de 18 ans, 

• les femmes enceintes de plus de 6 mois, 

• les bénéficiaires de la CMU complémentaire, 

• les bénéficiaires de l’Aide médicale de l’Etat. 

Applicable aux patients qui ne souhaitent pas suivre le parcours de soins coordonnés et qui consultent un spécialiste sans recommandation de leur médecin traitant, il est de 17,5 % de la valeur des tarifs conventionnels de secteur 1, arrondi à l’euro supérieur. 

Dans ce cas par exemple, la consultation d’un spécialiste secteur 1 pourra s’élever jusqu’à 32 EUR  et sera remboursé sur la base de 25 EUR .